医院血液科的MaureenM.Achebe等教授就妊娠期贫血的诊断、治疗以及发病原因进行了讨论与总结，文章发表在近期出版的Blood杂志上。妊娠期贫血的定义世界卫生组织（WTO）标准：孕妇外周血血红蛋白＜g/L或血细胞比容＜33%，其中血红蛋白＜70g/L为重度贫血，血红蛋白＜40g/L为极重度贫血。
YZCDC美国疾病预防控制中心（CDC）标准：妊娠早期和晚期，孕妇外周血血红蛋白＜g/L或血细胞比容＜33%；或妊娠中期，血细胞比容＜32%。
我国年指南中指出，妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度小于g/L，铁缺乏指血清铁蛋白浓度小于20ug/L，妊娠期缺铁性贫血是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度小于g/L。
YZCDC妊娠期缺铁性贫血
1.孕期铁需求CDC建议所有孕妇在初次产检前，每日摄入铁30mg。WTO建议所有孕妇每日摄入铁60mg。英国指南不建议妊娠期常规补充任何形式的铁剂。我国妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南指出，妊娠中晚期需要每日摄入铁元素30mg。
2.缺铁性贫血的实验室诊断指标
（1）血红蛋白（Hb）由于妊娠期「生理性贫血」，外周血血红蛋白水平会逐渐降低，到孕24～32周时达到最低水平。波动性过大，不适合单独作为评估体内铁是否缺乏的指标。
（2）铁蛋白铁蛋白可反映体内储存铁状况。妊娠期铁蛋白水平逐渐下降，在孕35～38周达到最低值，在分娩前的那个月增加。相比于血清铁、转铁蛋白饱和度和红细胞原卟啉值，铁蛋白诊断缺铁性贫血的敏感性和特异性更高。我国指南认为，「血清铁蛋白20μg/L时应考虑缺铁性贫血。血清铁蛋白30μg/L提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。」
（3）平均红细胞体积（MCV）孕期「生理性贫血」会刺激红细胞生成，引起生理性MCV升高。MCV＜80fL时，诊断缺铁性贫血敏感性高，但特异性很差。因此，MCV不是评估妊娠期铁缺乏的可靠指标。
（4）血清铁、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度血清铁来源包括来自巨噬细胞内铁的再循环和饮食，昼夜水平不同，早升晚降。总铁结合能力（TIBC）可反映铁转运蛋白水平，但易受疾病的影响，妊娠期可升高。血浆转铁蛋白饱和度易受感染和营养等因素影响。因此，都不事宜作为铁储存指标。
（5）可溶性运铁蛋白受体（sTfR）铁缺乏时，转铁蛋白受体和可溶性转铁蛋白受体（sTfR）合成增加。sTfR浓度不受炎症影响。研究显示sTfR诊断缺铁性贫血灵敏度为86%，特异性为75%。但具体阈值并未标准化，因此并未用于缺铁性贫血的常规诊断。
（6）铁调素铁调素是一种调节体内铁平衡的肽类激素，随着妊娠进展而减少，在妊娠晚期达到最低值。研究发现，母体铁调素水平在一定程度上会决定胎儿的铁生物利用率。目前正在评估铁调素是否能作为妊娠期缺铁性贫血的指标。
总之，Hb、转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平足以评估大多数孕妇是否缺铁。
孕早期（前12周）发现缺铁性贫血且可耐受口服铁剂，推荐口服铁剂治疗。随访2周（孕13周后）评估口服铁剂效用，并决定是否需要行注射铁剂治疗。孕13周后，一般推荐行注射铁剂治疗。FDA并没有明确限制孕早期注射铁剂的使用。
我国指南建议，「铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月」。
YZCDC叶酸和维生素B12缺乏性贫血
叶酸和维生素B12参与四氢叶酸代谢，是DNA合成的必需元素。营养不良、肠道吸收不良和胎儿叶酸需求增多会导致母体叶酸缺乏。维生素B12主要存在于动物蛋白中，萎缩性胃炎、质子泵抑制剂和吸收不良的患者，维生素B12常常缺乏。
1.实验室检测指标妊娠期血清全反钴氨素不会降低，是可靠的指标，但目前临床并没有使用。叶酸浓度2ng/mL是诊断叶酸缺乏的临界阈值，4ng/mL可排除叶酸缺乏。
2.案例
（1）案例陈述28岁女性，G2P1，孕29周时出现慢性疲劳、呼吸困难和心悸等症状。血常规示：Hb9.1g/dL，Hct28.0%，MCV83fL，血小板x/L。一年前行R-Y胃旁路术，并伴发持续性恶心症状。
（2）诊断与治疗进一步检查示：血清铁25mg/Dl，TIBCmg/Dl，铁蛋白4mg/Dl，叶酸21.5ng/Ml,维生素Bpg/Ml。因此，确诊为维生素B12和铁缺乏性贫血。
患者有过减肥手术，因此具有维生素B12（和铁）缺乏的风险。妊娠期和产后，患者每4周接受一次mcg维生素B12肌肉注射治疗，并建议维生素B12终身替代治疗。
FDA建议强化叶酸，因为神经管在妊娠的第26天左右关闭，而这时候多数妇女还不知道自己怀孕了。
WHO建议从孕早期至产后3个月每日补充ug叶酸。美国公共卫生服务部和CDC建议所有育龄期（15～45岁）女性补充叶酸，防止脊柱裂和无脑儿出生风险。大多数产前维生素包含1mg的叶酸，足以满足怀孕需求。建议叶酸需求更高（多胎妊娠、溶血性疾病和叶酸代谢紊乱）和NTD高风险（NTD个人及家族史、孕前糖尿病史和用丙戊酸或卡马西平治疗癫痫）的女性每日补充5mg叶酸。尽管业内长期一直提倡孕期补充叶酸，但在Khoshnood的调查研究中，年到年新生儿神经管发育缺陷（NTD）的患病率没有变化。欧洲并没有强制性补充叶酸，其NTD的患病率也未上升。人体内储存有相对大量的维生素B12，因此孕期维生素B12缺乏并不常见。但有减肥手术史的孕妇，维生素B12缺乏的风险增加。WHO和美国国立卫生研究院推荐的维生素B12的摄入量，孕妇高于非孕妇（每日2.6mg和2.4mg）。当每日口服维生素B12ug时，应监测血清水平以确保补充充分。
妊娠期输血
法国最近出版的指南建议产后出血应当输血，以维持Hb浓度8g/dL的水平。最新的AABB（美国血库协会前称）输血指南建议，成人患者住院治疗时输血Hb的阈值为70g/L。
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