贫血是慢性心衰患者的常见并发症。在第25届长城国际心脏病学会议上，医院的汪芳教授讲解了慢性心衰患者合并贫血的流行病学、发生机制以及治疗策略。
一、慢性心衰与贫血的关系——流行病学
年发表的Meta分析回顾了-年的34项大型研究，共例慢性心衰患者，发现贫血的发病率为37.2%。
慢性心衰合并贫血的发病率存在差异，不同研究得出的结果不同。近十年的多项研究显示，慢性心衰合并贫血的发病率为10%-49%不等。产生差异的原因可能包括：（1）不同研究中贫血的纳入标准不同；（2）慢性心衰患者的基础病情不同——年龄、种族、NYHA分级、LVEF、eGFR和糖尿病等不同，合并贫血比例不同，不同研究纳入心衰患者的标准不同，也决定了贫血的发病率出现差异。
二、慢性心衰合并贫血的病因——发病机制
1.铁元素缺乏
Nanas等发现，在进展期心衰合并贫血患者中，缺铁性贫血的比例占到了73%。另一项研究显示，例稳定心衰患者中，铁缺乏比例为37±4%，且在女性、心功能差、NT-proBNP和hs-CRP水平高者中比例增加。
2.炎症因子激活
年《EuropeanHeartJournal》发表的一项研究显示，心衰患者炎症因子水平明显升高。
3.骨髓造血功能下降
体外研究发现，由于炎症因子的大量释放，导致心衰患者的骨髓造血细胞对促红细胞生成素（EPO）发生抵抗；红系分化过程中大量细胞发生凋亡，使心衰人群中红系、粒细和单核细胞系集落形成单位的数量均明显少于健康人；骨髓造血功能下降与心衰的严重程度（NT-proBNP及NYHA）呈正相关。
4.肾功能不全
年以色列医生Silverberg等提出了心肾贫血综合征（CRAS）的概念。心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）进展过程中都会伴发贫血，且三者相互影响，任何一方都会导致和加重另外一方的进展，三者存在恶性循环。
总之，贫血的发生是上述不同机制综合作用的结果。此外，EPO抵抗、大剂量ACEI的应用以及血液稀释等可能也参与了贫血的发生
三、贫血对慢性心衰患者的危害——预后影响
贫血发生后，由于红细胞携氧总量的下降，会造成机体组织缺氧和一氧化氮释放，引起外周血管扩张和阻力下降，激活髓质交感神经系统和RAAS，增加抗利尿激素的分泌，引起了一系列神经内分泌的改变，引起水钠潴留，导致心肌肥厚和心室扩张，加重心衰的临床症状，对心衰患者预后产生不利影响。
年的一项Meta分析显示，随访平均6个月，慢性心衰合并贫血患者中46.8%死亡，而不合并贫血的慢性心衰患者死亡比例仅为29.5%；基线Hb水平降低与年死亡率增加相关并呈线性趋势；亚组分析显示，贫血对死亡率的影响和心衰类型（收缩性、舒张性）无关。年的Meta分析回顾了20项关于慢性心衰合并贫血的临床研究，结果显示，贫血明显增加慢性心衰患者的死亡率。
此外，OPTIMIZE-HF、ANCHOR等研究还显示，贫血增加慢性心衰患者的再入院率，降低了患者的生活质量（运动耐量）。
四、慢性心衰合并贫血的处理——治疗策略
1.补铁
口服铁剂：相对安全，但由于心衰患者体内铁素水平上升及普遍存在的不同程度的胃肠道淤血水肿，导致铁元素的吸收障碍，加之部分患者对口服补铁不能耐受，从而治疗效果欠佳。
肌肉注射：会引起注射局部疼痛，导致色素沉着，甚至出现局部血肿，故临床应用较少。
静脉：避免了口服补铁的副作用，在纠正铁缺乏的同时，还可减少EPO的用量。
2.EPO
其优点是能够增加血红蛋白水平，增加峰值O2消耗量，改善心功能，减少心室重构，改善心脏和肾脏功能，减少利尿剂剂量，减少住院率，降低死亡率（小型研究）；缺点是升高血压、增加血栓形成。EPO用于心衰患者的贫血治疗还需要进一步的研究证实。
3.输血
输血可作为严重贫血患者的紧急治疗手段，不是慢性心衰患者的长期治疗策略。
五、慢性心衰与贫血的综合管理——指南建议
年ESC心衰指南指出，应尽可能纠正导致贫血的病因，但很多患者不能确定合并贫血的具体原因；静脉补铁纠正特缺乏是对于慢性心衰合并贫血患者的一项特殊治疗手段；促红细胞生成素的补充对于不明原因贫血患者的治疗，其价值尚不确定，目前正在研究中。
年AHA指南指出，贫血等多种常见合并症，但鉴于目前证据力度不足，并没有给予相应的防治建议。
中国心衰指南指出，应用促红细胞生成素（IIb，C）和铁剂的益处尚未明确，RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局（即全因死亡率或心衰恶化住院率）及次要临床结局，且增加了卒中及血栓栓塞事件。
年美国心脏病患者贫血治疗临床实践指南指出：（1）在治疗获益方面：红细胞输注与限制性输血相比没有益处；促红细胞生成素：没有益处；静脉注射铁可提高运动耐量，改善生活质量。（2）在治疗不良事件方面：红细胞输注可能发生治疗相关的不良事件，包括发热、急性肺损伤和充血心衰；促红细胞生成素可发生高血压和静脉血栓形成；静脉注射铁的相关报告较少，目前的报告中未提及。推荐：（1）对于冠心病住院患者，推荐采用限制性红细胞输注策略（血红蛋白触发阈值为7-8g/dL）[弱推荐，低质量证据]；（2）对于伴轻、中度贫血的充血性心衰或冠心病的患者，反对应用促红细胞生成素[强推荐，中等质量证据]。
※贫血是慢性心衰的常见合并疾病；是慢性心衰死亡率的独立指标，与不良预后相关。
※发生贫血的原因是多方面的，包括肾功能不全、促炎症反应、造血原料缺乏、血液稀释和药物作用。每个病人都应寻找贫血病因。
※建议使用限制性红细胞输血策略（Hb7-8g/dL），不推荐使用ESA用于轻中度贫血的慢性心衰患者。缺铁性贫血患者应补铁。静脉注射铁使一些选定的心衰患者受益。
※贫血可能是慢性心衰的治疗目标，但到目前为止的临床研究数据均不能提供有力的证据证实对患病率和死亡率有获益，还期待新的大规模研究。
来源：医脉通
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