类风湿关节炎（RA)是一种病因未明的慢性、多系统受累的自身免疫性疾病。
特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累，可以导致关节畸形及功能丧失。
小关节对称性器官并发症破坏性
女性好发，缓慢起病，可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。
常见的临床症状有晨僵，多关节对称性关节炎，多发于近端指间关节（PIP关节）、掌指关节（MCP关节）以及腕关节等，以及关节畸形等症状。关节外表现主要包括发热、类风湿结节、类风湿血管炎、心包炎、心肌炎、瓣膜纤维化、胸膜炎、间质性肺疾病、原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、贫血、葡萄膜炎等。
常可见近端指间关节、掌指关节对称性的肿胀、压痛、畸形，手的畸形有梭形
肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。腕关节、膝关节的肿胀、压痛、积液以及功能障碍等。
肿痛畸形功能障碍
1.实验室检查可有轻、中度贫血，活动期血沉、C反应蛋白增快，对病情监测及评估有一定的意义。目前临床常检查的自身抗体包括类风湿因子（RF-lgM）、抗环瓜氨酸（CCP）抗体、RF-1gG及RF-1gA、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体等。此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI)抗体，抗P68抗体等。60-80%RA患者类风湿因子阳性，但对监测病程进展无用。
2.影像学检查X线片有助于评估病情进展，但一般不作为诊断依据。关
节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。
MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。
胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。
3.特殊检查有关节腔积液的患者，可进行关节液分析。关节液的检查包括：关节液一般检查、培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。类风湿关节炎患者关节积液呈黄色，透明、半透明或不透明，细胞数及中性细胞数可升高。关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。
1.RA的诊断标准
（1）年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）关于早期
RA新的分类标准，总得分6分以上可确诊早期RA，此处略。
（2）年早期RA（ERA)分类诊断标准（中国）
1）晨僵≥30分钟；
2）大于3个关节区的关节炎。
3）手关节炎
4）类风湿因子（RF)阳性。
5)抗CCP抗体阳性。
14个关节区包括
双侧肘，腕、掌指，近端指间，膝，踝和跖趾关节；≥3条可诊断RA。
2.类风湿关节炎需与以下疾病鉴别
（1）骨关节炎；多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现，类风湿因子、血沉、C反应蛋自多为阴性。
（2）银屑病关节炎；银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但
本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史，血清类风湿因子等抗体为阴性。
（3）强直性脊柱炎；以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等。影像检查可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。
（4）系统性红斑狼疮：早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿等多系统表现，不出现关节畸形。实验室检查可发现抗核抗体阳性等多种自身抗体。
类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及防止骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能为目标。年美国风湿病协会进一步强调类风湿关节炎的达标治疗和个体化治疗。
达标治疗是指控制类风湿关节炎至临床缓解或低疾病活动度为理想治疗目标。类风湿关节炎一经诊断，应立即开始治疗，治疗方案由医生和患者共同决定，
治疗方案的选择基于疾病活动度、有无不良预后因素以及并发症。所有新近诊断或处于疾病活动期的患者，每1-3月检测疾病活动度
1.非甾类抗炎药（NSAIDs）是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用
于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、洛索洛芬钠、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。如果患者持续缓解达6个月，NSAIDs可以减量，并尽可能逐渐停药。应将NSAIDs缩减到最小剂量及最低疗程。
2.改善病情的抗风湿药（DMARDs）常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯
喹、来氟米特、环孢素、金诺芬等。
3.生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。目前应用较多的有TNF抑制剂Etanercept（依那西普）、Adalimumab(阿达木单抗）、Infliximab（英利昔单抗），JAK抑制剂Tofacitinib(托法替布）、IL-6受体拮抗剂Tocilizumab（妥珠单抗)，抗CD20单抗Rituximab(利妥昔单抗）。
4.糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。糖皮质激素推荐短疗程（3个月），小剂量（10mg/d)使用。
5.植物药雷公藤、白芍总苷、青藤碱等是目前用于类风湿关节炎的植物
药，对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
年ACR指南指出对于早期RA的患者：
①采用目标治疗策略。
②低疾病活动度的患者，推荐DMARDs单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）；③既往未用DMARDs的中高度活动度患者，建议DMARDs单药治疗（首选甲氨蝶呤）。
④若DMARDs单药治疗后仍处于中高度活动度，则应联合DMARDs或TNF或
非TNF抑制剂。
⑤若DMARDs治疗仍处于中高度活动度，TNF抑制剂单药治疗优于托法替布单药治疗，TNF抑制剂+甲氨蝶呤优于托法替布+甲氨蝶呤。
⑥使用DMARDs生物制剂治疗后仍处于中高度活动度的患者，加用小剂量糖皮质激素。
⑦疾病复发的患者，应加用最短疗程、最小剂量糖皮质激素。
年ACR指南对于已确诊的长病程RA患者治疗方案为：
①采用目标治疗策略。
②低疾病活动度的患者，推荐DMARDs单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX)；
③既往未用DMARDs的中高度活动度患者，建议DMARDs单药治疗（首
选甲氨蝶呤）优于托法替布及联合用药。
④若DMARDs单药治疗后仍处于中高度活动度，则应联合DMARDs或TNF或非TNF抑制剂或托法替布。
⑤单TNF抑制剂治疗仍处于中高疾病活动度的患者，应加用一种或两种DMARDs。
⑥单一非TNF抑制剂治疗仍处于中高度活动度的患者，推荐使用非TNF抑制
剂优于托法替布，可联合或不联合甲氨蝶呤。
⑦先后使用2种及以上TNF抑制剂治疗仍处于中高度疾病活动度的患者，应首选非TNF抑制剂，如果不选择非TNF抑制剂，托法替布优于另一种TNF抑制剂。
⑧至少使用过1种TNF抑制剂和1种非TNF抑制剂后仍处于中高度活动度的患者，首选另一种非TNF抑制剂优于托法替布，可联合或不联合甲氨蝶呤。若仍处于中高度疾病活动度托法替布优先于另一种TNF抑制剂。
⑨使用DMARDs生物制剂治疗后仍处于中高度活动度的患者，加用小剂量糖皮质激素。疾病复发的患者，应加用最短疗程、最小剂量糖皮质激素；
⑩若患者病情缓解，DMARDS生物制剂逐渐减量；若疾病处于低活动度，DMARDs生物制剂继续治疗；即使患者病情缓解，治疗不能停止。
疼痛科目前在治疗类风湿关节炎上除了指南提出的药物治疗，还可以使用注射治疗的方法，选择性对病变关节的关节腔、滑囊等部位给予小剂量糖皮质激素、臭氧治疗，可加速病变部位症状的缓解，对于药物治疗不能有效缓解的顽固病变关节，使用该方法仍然有效，同时可能减少全身用药的疗程和剂量，使患者在更短的时间内达到疾病的目标治疗。
近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期联合应用，对关节外病变的治疗以及
新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节
炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。
研究发现，根据类风湿关节炎发病第一年的临床特点可大致判断其预后，某些临床及实验室指标对病情评估及指导用药很有意义。
类风湿关节炎预后不良因素包括抗环瓜氨酸多肽抗体、RF阳性，ESR、CRP升高，影像学有关节侵蚀的表现或关节破坏情况进展。
类风湿关节炎在晚期、重症或长期卧床患者，因合并感染，消化道出血，心、肺或肾病等可危及患者生命。
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