蒋更如教授
LVH防治要点：血压、干体重、贫血和CKD-MBD
《肾脏时讯》：首先您能否谈谈维持性血液透析患者左心室肥厚的危险因素主要有哪些？
蒋更如教授：
终末期透析患者实际有50%死于心脑血管疾病，中国患者可能脑血管疾病占20%，心血管疾病占30%。心脏疾病主要是心力衰竭（简称心衰），而不是冠心病。左心室肥厚（LVH）是心衰的前奏，约70%~80%的透析患者会有LVH，发生率极高。LVH通过心脏超声或超声心动图即可检测评估。只要找到患者发生LVH的危险因素并加以纠正，就可以逆转LVH。LVH的危险因素，第一是容量负荷，如高血压长期得不到控制或体重超过干体重；另一个非常重要的危险因素是贫血，尿毒症透析患者99%存在贫血；其次，CKD-MBD患者钙、磷、PTH如果没有管理好，心肌会发生钙化和纤维化，导致LVH发生；另外还有很多因素如微炎症状态也跟LVH有关。
透析患者要预防LVH发生或进展，最主要的是血压要达标，其次要达到干体重，第三要纠正贫血，最后是CKD-MBD要处理好。临床上，所有透析患者都应该定期用心脏超声进行LVH评估，若发现有LVH，关键在于一定要找到引起LVH的相关危险因素，如容量、高血压、贫血或CKD-MBD等，并给予适当处理，之后复查患者LVH是否逆转。另外，有一些药物可以预防和治疗LVH，如RAS系统抑制剂ACEI或ARB、醛固酮拮抗剂以及他汀类药物等。
血液透析的“干”与“净”
《肾脏时讯》：为什么说血液净化方式也是左心室肥厚的危险因素？该如何理解？
蒋更如教授：
尿毒症患者的LVH危险因素很多。透析有很多种方式，包括普通的透析、透析滤过、血液灌流等。实际上血液透析是一种手段，血液净化是我们的目的。血液透析实际上就是一个“干”一个“净”，“干”就是容量负荷的管理，“净”就是代谢产物即毒素的管理。怎么样才能做到“净”？体内有很多分子量不同的代谢产物，有的是游离的，有的是蛋白质结合的，有的是水溶性的，有的是脂溶性的。有一些脂溶性或与蛋白质结合的代谢产物用一般的透析方法如常规血液透析（HD）、血液滤过（HF）甚至高通量透析都无法清除，有时血液灌流能清除与蛋白质结合的小分子代谢产物。
透析模式有几种，最简单的是利用浓度差的弥散清除小分子，如尿毒症患者体内失衡的水、电解质、尿酸和酸碱平衡相关分子，这种情况用HD液就可以解决。PTH和β2微球有机蛋白是中分子的代表，中分子无法用弥散方法清除，需用对流方式即血液透析滤过清除。大分子以及一些与蛋白质结合的小分子代谢产物则需要利用吸附原理的血液灌流才能清除。而实际上还有更大的分子，这时可能要用到血浆置换，即将患者血细胞保留下来，血浆清除干净。小分子生成最快，透析后1~3天就会再次产生；中分子生成较慢，可能需1~2周；大分子更慢，可能需要1~2个月。因此要清除小分子物质可能需要一周透析2~3次，中分子物质可能1~2周一次，与蛋白质结合的物质或大分子物质，可能需要2周~1个月清除一次。因此要解决各种分子量的代谢产物，需要组合透析，充分透析，减少毒素对心脏的影响，降低LVH的发生率或逆转LVH。
专家简历
蒋更如教授，主任医师，博士研究生导师上海交通大医院肾脏科主任内科教研室主任中华医学会肾脏病学分会委员中国医师协会肾脏内科医院协会血液净化中心管理分会委员华东地区肾脏病协作委员会委员
上海市肾脏病学会副主任委员
上海市医师协会肾脏内科医师分会委员
上海市中西医结合学会肾脏病分会常务委员
上海市肾脏内科质量控制专家委员会委员
上海市血液透析质量控制专家委员会委员
主要研究方向：IgA肾病、膜性肾病的临床诊治和基础研究及终末期肾衰竭透析患者心血管事件的防治研究
承担10余项国家和上海市课题，多次获奖
已发表余篇论文
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