65岁女性，主诉乏力和面色苍黄2年8个月。
现病史患者2年8个月前无明显诱因出现乏力，家属发现其面色苍黄，未予重视。随后其乏力、面色苍黄症状进行性加重。
既往史无特殊。
家族史共有11个兄弟姐妹，其中8位在5到10岁之前死亡，原因不明，有一姑妈有黄疸病史。
专科检查全身皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，肝脏肋下未触及，脾脏甲乙线6cm，甲丙线13cm，丁戊线4cm，质韧。
辅助检查
★血常规：Hb41g/L，WBC8.52×/L，PLT×/L，ANC7.5×/L，ALC0.75×/L，MCV.5fL，MCH36.3pg，MCHCg/L，RET0.×/L，RET%27.46%
★尿常规：颜色棕，尿胆原umol/L
★血生化：总胆红素.2umol/L，直接胆红素37.4umol/L，LDHU/L，转氨酶正常
★腹部B超：脾大，胆囊泥沙样结石
诊断思路
贫血患者如果同时有网织红细胞增高的表现，伴有黄疸、脾大、胆红素增高以及乳酸脱氢酶增高，考虑是溶血性贫血，如果不合并上述体征及实验室指标改变的话考虑是失血性贫血，因为红细胞破坏的时候会产生大量的胆红素、乳酸脱氢酶。同时根据病史，也可以进行一定程度上的鉴别。所以，使用网织红细胞计数可以快速地发现溶血性贫血。
溶血性贫血是一大类疾病的一个统称。首先是外部因素导致的，最常见的就是自身免疫性溶血性贫血、ABO血型不相合输血引起的溶血；如果是红细胞本身的因素呢？包括红细胞膜，酶以及血红蛋白病。常见的红细胞膜病，就包括了PNH、遗传性球形红细胞增多症。强调一下，PNH和ABO血型（也是红细胞膜的破坏）不相合输血引起的溶血是典型的血管内溶血，其他的溶血性贫血基本上都是血管外溶血。红细胞酶的疾病主要是因为红细胞能量代谢系统的缺乏，导致红细胞寿命减少。异常的血红蛋白病，最经典的就是地中海贫血。
主要检查结果回顾★Coomb’s弱阳性
★CD55\CD59阴性
★蔗糖溶血实验阳性
★骨髓检查：患者骨髓中，红细胞的比例高达71%，正常值为15%到25％之间，可以看到红系显著增高。
从骨髓照片中也可以发现，在该视野下可以看到，6个红系细胞、1个杆状核细胞以及两个破坏的细胞。也充分的说明了红系的比例是显著增加的，由此推测这是一个代偿性的骨髓增生。
治疗过程第一天在急诊使用了80mg甲强龙，入院后序贯使用甲强龙并逐渐改为泼尼松，1mg／kg体重。通过该治疗患者的血红蛋白水平显著上升并接近正常，同时伴有网织红细胞比例的下降。
诊断思路
简要回顾一下红细胞的整个生成过程。首先是造血干细胞分化为多能干细胞再次分化为BFU-E，再进入EPO依赖阶段，以及终末分化阶段，随后红细胞开始脱核形成网织红细胞，并进入外周血循环。正常的人体的网织红细胞计数在外周血占成熟红细胞1%左右。网织红细胞计数是反映骨髓造血能力的一个主要指标，是不做骨穿就可以拿到的实验室数据。
网织红细胞的计数为临床诊断溶血性贫血提供了思路。当贫血伴有网织红细胞计数正常或减低的时候，一个可能是生成不足，还有一种可能就是无效的生成。其中生成不足就包括了造血原料的缺乏，比如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血。也包括了肝肾疾病、内分泌疾病，以及其他可以影响造血原料代谢。排除掉继发性因素，可以做骨穿来检查实际的骨髓造血情况，这样对贫血性的疾病的观察更为直接。通过骨髓穿刺以及骨髓活检，可以发现多种疾病，比如白血病、骨髓瘤骨髓纤维化、红细胞的再生障碍、骨髓增生异常综合征、先天性红细胞生成异常性贫血。
一年级小住医
患者入院第一天的血常规，发现中性粒细胞绝对值增加，淋巴细胞绝对值减少，这是为什么呢？
三年级崔师姐
因为患者在急诊已经应用甲强龙80mg，那么糖皮质激素对白细胞的主要影响是，可以促进中性粒细胞从边缘池释放进入循环池，导致中性粒细胞计数的增加，同时也可以诱导淋巴细胞凋亡。根据这个原理，激素也是治疗急性淋巴细胞白血病的重要药物。
复习总结
定义遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis,HS）是一种外周血中可见到许多小球形红细胞的家族遗传性溶血性疾病，是先天性红细胞膜异常疾病中最常见的一种。临床特点表现为程度不一的溶血性贫血，间歇性黄疸，脾大，和脾脏切除能显著改善症状，血液学特征为外周血中可见到许多小球形红细胞和红细胞渗透脆性显著提高。基本病理变化红细胞膜蛋白基因的异常，其主要的分子病变涉及膜收缩蛋白，锚蛋白，4.2蛋白，区带3蛋白。诊断HS不具有特有的临床表现或实验室检查所见。大多数根据其慢性溶血的症状和体征，网织红细胞计数增多、外周血中多量的小球形红细胞、红细胞渗透脆性尤其是孵育渗透脆性增高及阳性家族史，可作出明确诊断。HS需要警惕并发症的发生，包括急性加重的溶血性贫血，该患者就存在一个急性的溶血危象。其他的包括再障危象、巨细胞贫血危象、胆囊结石以及下肢复发性溃疡，慢性红斑性皮炎和痛风。治疗主要治疗手段是脾脏切除，它能减轻绝大多数的贫血，使网织红细胞接近正常，对于多数重型HS，虽不能完全缓解，但能显著改善症状。但是根据目前的前沿研究，患者脾切除后虽然能取得显著疗效，但脾切除也可产生许多并发症，部分患者则死于脾切除术后的感染肠系膜或门静脉闭塞，最重要的并发症是感染，尤其是婴幼儿患者。所以目前对于轻型和儿童患者，我们不推荐脾脏切除。其他的治疗包括，叶酸的补充、输血。
该患者中我们使用了糖皮质激素。尽管糖皮质激素在溶血性疾病的应用范围主要是自身免疫性溶血性贫血，其他的溶血性贫血不推荐使用糖皮质激素。但是目前已经有研究发现［2］，糖皮质激素在溶血性贫血急性加重的时候可以显著地改善症状及减轻溶血的程度，因此该患者我们使用了糖皮质激素，而且效果比较好。对于该患者我们可以在患者血红蛋白达标之后尽快减停糖皮质激素以减少糖皮质激素相关的并发症。因为该患者为老年女性，而且根据其既往发作情况诊断为轻型的遗传性球形红细胞增多症，因此我们不推荐使用脾脏切除术。???
??预后该疾病一般预后良好，极少数可死于再障危象或者脾切除术后的并发症。
参考文献
1.张之南,等.血液病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,.p-.
2.BallinA,Waisbourd-ZinmanO,SaabH,etal.Steroidtherapymaybeeffectiveinaugmentinghemoglobinlevelsduringhemolyticcrisesinchildrenwithhereditaryspherocytosis.PediatrBloodCancer.Aug;57(2):-5.
作者崔亚娟(级内科住院医师)
审校血液内科彭宏凌老师
编辑莞尔医笑
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