作者：吴畏1,2陈力*1
（1.医院，四川成都，；2.第三医院，重庆，） 贫血是晚期肿瘤患者的常见并发症，肿瘤相关性贫血可由多方面因素造成，其发生率及严重程度与性别、年龄、肿瘤类型、分期、化放疗、营养等因素有关，特别是放化疗对骨髓造血系统的抑制，可引起或进一步加重肿瘤患者的贫血状态[1-2]。贫血可引起组织缺氧，使患者生活质量降低，是影响肿瘤患者生活质量的重要因素。贫血程度与化疗疗效、化疗药物的敏感性及耐药性密切相关。贫血患者常规化疗预后较差。低血红蛋白可使肿瘤组织对放化疗敏感性降低，是放化疗患者预后差的独立预后因素。促红细胞生成素(EPO)、铁剂的使用是治疗肿瘤相关性贫血的主要方法，可以有效提高患者的血红蛋白水平，改善肿瘤患者的生活质量，提高肿瘤化放疗的疗效。由于接受EPO治疗的肿瘤患者常存在铁缺乏的现象，因此，肿瘤患者使用EPO治疗时也需补充铁剂[3]。 目前常用铁剂的多为口服铁制剂，口服铁吸收能力差，而且口服铁剂的吸收量与体内的铁储备呈反比，所以当血清铁蛋白(SP)超过μg/L时，或转铁蛋白饱合度(TSAT)大于20%时，口服铁的吸收量无法进一步增加。此外，口服铁剂还存在胃肠道反应以及与其他药物同时服用可发生相互反应的问题，并且很难估计每例患者的补铁量。为迅速纠正贫血，维持铁储存，应定期静脉注射铁剂，静脉铁剂与转铁蛋白结合，迅速到达骨髓，可维持铁储存，加速红细胞的生成，改善肿瘤贫血患者对EPO反应，并可以减少EPO用量，从而节省患者的医疗费用，提高患者生存质量[4-5]。 现就临床药师参与1例蔗糖铁注射液治疗肿瘤相关性贫血的药学实践介绍如下。一、病例摘要 患者年12月13日行“腹腔镜探查及活检术”，术后病检示(腹膜结节)查见低分化腺癌，IHC支持肿瘤原发于生殖系统。术后予以TP/TC方案化疗3次。年3月18日行第二次手术：经腹筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔恶性肿瘤减灭术+输尿管松解术+肠系膜淋巴结取样术+盆腔淋巴结取样术+肠粘连松解术+肠修补术，手术缩瘤满意。术后病检结果示：右卵巢低分化浆液性腺癌伴广泛坏死，癌累及右输卵管、右侧盆侧壁手术切缘、腹膜结节、肠壁结节及大网膜，并转移所送各组淋巴结。第二次术后化疗4次，末次化疗时间为年7月14日，方案为：TC（紫杉醇mgivd1，奈达铂mgivd2）。化疗反应为脱发、胃肠道反应。患者1月前CT提示右输尿管入盆段与周围肠管分界不清，近端输尿管扩张，右肾积水、右肾萎缩。B超提示右肾积水、右输尿管扩张。肾图检查提示左肾功能轻度受损，右肾功能中度受损。患者第一次术后查肿瘤标记物：CA：.3u/ml，CA：21.2u/ml；本次化疗前查CA：22.4U/ml，CA：25.1U/ml，下降满意。本次入院拟行第二次术后第5次化疗。二、病例分析（一）化疗方案的选择： 根据NCCN指南（年版），上皮性卵巢癌的主要治疗方式为全面的分期手术和满意的肿瘤细胞减灭术加紫杉醇和铂类药物的联合化疗。该患者既往手术两次，第二次为满意的肿瘤细胞减灭术，术后病检确诊为“右卵巢低分化浆液性腺癌IIIc期”，根据NCCN指南（年版），术后需进行化疗6-8个疗程。患者第二次术后已化疗4次，方案为TP/TC。本次化疗前查肿瘤标记物CA：22.4U/ml，CA：25.1U/ml，下降满意。由于患者肾功能受损，一线化疗方案（顺铂）不能耐受，选择肾毒性较小的奈达铂，继续执行原TC方案。（二）化疗药物剂量的确定： 患者61岁，体表面积为1.48m2，既往化疗7次。按照NCCN指南（年版）和药品说明书，紫杉醇的剂量为-mg/m2，奈达铂的剂量为80-mg/m2，临床药师计算化疗药计量：紫杉醇用量应为.8-mg，奈达铂的用量应为.4-mg。考虑患者年龄较大，既往化疗7次，肾功能轻中度受损，轻度贫血，身体耐受性较差，因此，本次化疗紫杉醇剂量确定为mg，奈达铂的用量为mg。医师同意本方案。（三）辅助用药的选择： 医师和临床药师经过协商，拟从以下几个方面选择辅助用药：1、采用地塞米松、苯海拉明、西米替丁等预防紫杉醇可能引起的过敏；2、乳酸钠林格调节电解质和酸碱平衡；3、多烯磷脂酰胆碱保护肝脏；4、磷酸肌酸钠保护心脏；5、盐酸雷莫司琼止吐，奥美拉唑保护胃粘膜；6、三磷酸腺苷辅酶胰岛素补充能量；7、氯化钾预防患者因呕吐、纳差可能导致的低钾血症；8、静脉注射蔗糖铁、口服多糖铁复合物胶囊纠正贫血；9、胰岛素用以对抗葡萄糖注射液对患者血糖的影响。（四）贫血的纠正1、铁剂的选择 紫杉醇、奈达铂均可导致骨髓抑制，主要表现为白细胞和血红蛋白降低，目前患者白细胞基本正常（3.8×/L）、轻度贫血（HGB99g/L），拟予铁剂纠正贫血，铁剂包括口服铁剂和非肠道使用的铁剂。医师与临床药师共同协商，本次暂不予EPO，选择蔗糖铁注射液、多糖铁复合物胶囊纠正贫血。2、铁剂剂量的计算（1）蔗糖铁注射液的给药量由总缺铁量计算： 总缺铁量[mg]=体重[kg]×(Hb目标值-Hb实际值)[g/l]×0.24+贮存铁量[mg] 体重≤35kg：Hb目标值=g/l，贮存铁量=15mg/kg体重； 体重35kg：Hb目标值=g/l，贮存铁量=mg 蔗糖铁注射液总给药量（ml）=总缺铁量[mg]/每ml含铁量。成人最大耐受单剂量为7mg铁/公斤体重（即：0.35ml蔗糖铁注射液/公斤体重），最多不可超过mg铁（即25ml蔗糖铁注射液），每周一次。如果总需要量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药。成人常用剂量为每周用药二至三次，每次5-10ml(-mg铁)。（2）多糖铁复合物胶囊的用量：参考药品说明书，多糖铁复合物胶囊的用量为每日一次，每次口服1-2粒。（3）患者铁剂的给药剂量：临床药师根据患者情况计算剂量：患者60kg，HGB99g/L，总缺铁量为.4mg，蔗糖铁注射液用量（5ml：mg）应为60ml。患者系首次使用蔗糖铁注射液，本次化疗住院2天，可在化疗期间给予蔗糖铁注射液两次，每次5ml；医院继续给予蔗糖铁注射液，每周2次，每次10ml，共5次；多糖铁复合物胶囊，每日一次，每次口服1-2粒，至下次化疗前。医师同意本方案。3、铁剂的给药方法 为了减少低血压发生和静脉外的注射危险，蔗糖铁注射液的首选给药方式是静脉滴注。1ml本品最多只能稀释到0.9%氯化钠注射液20ml中，稀释液配好后应立即使用。滴注速度根据每分钟给予铁的剂量来确定，滴注过快，易引发低血压。该患者蔗糖铁的用量为5ml，0.9%氯化钠注射液ml稀释，应至少滴注15分钟。临床药师嘱患者及家属不得随意调快蔗糖铁注射液的滴注速度。 非肠道使用的铁剂会减少口服铁剂的吸收，所以不能与口服铁剂同时使用，口服铁剂的治疗应在非肠道使用的铁剂给药后的5天之后开始使用。临床审核医嘱时发现，化疗第一天同时给予了蔗糖铁注射液和多糖铁复合物胶囊，认为这会减少口服铁剂的吸收，因此与医师沟通，建议立即停止多糖铁复合物胶囊的医嘱，即化疗期间仅给予蔗糖铁注射液两次，每次5ml；医院继续给予蔗糖铁注射液，每周2次，每次10ml，共5次；蔗糖铁注射液最后一次给药后第6天开始给予多糖铁复合物胶囊，每日一次，每次口服1-2粒，至下次化疗前。医师、临床药师与患者沟通后认为，患者目前一般情况可，医院输液不便，也可在出院后第六天即开始给予多糖铁复合物胶囊，每日一次，每次口服1-2粒，至下次化疗前。4、铁剂可能发生的不良反应的防治 蔗糖铁注射液滴注过快，易引发低血压，因此应严格控制滴速。药液的滴注速度应为：稀释后的注射液ml至少滴注15分钟；ml至少滴注30分钟；ml至少滴住1.5小时；ml至少滴住2.5小时；ml至少滴注3.5小时。 蔗糖铁注射液可发生过敏反应，该患者为初次使用蔗糖铁注射液，给药的前15分钟，已嘱护士减慢滴速，密切监护，如未发生不良反应可将滴速调至正常。三、小结与体会 贫血可使肿瘤患者生活质量降低，并且影响化疗药物的敏感性，容易导致化疗药物耐药，是放化疗患者预后差的独立预后因素。促红细胞生成素(EPO)、铁剂的使用是治疗肿瘤相关性贫血的主要方法。美国临床肿瘤协会(ASCO)关于治疗肿瘤相关性贫血的临床实践指南推荐，应评估铁状态基础值，定期检查总铁结合力、转铁蛋白饱合度、铁蛋白水平，当需要时应补充铁[6]。美国癌症综合网络(NCCN)指南指出，持续EPO治疗后经常会出现功能性缺铁，因此大多数患者最终都需要补充铁剂[7]。尽管通常都使用口服铁治疗，但近来的数据显示静脉铁更有效。有研究表明[8]，应用蔗糖铁治疗后，患者Hb、Hct、铁蛋白和转铁蛋白饱和度水平均有显著升高，能更快、更好地改善肿瘤患者的缺铁情况，治疗肿瘤相关性贫血疗效确切，且毒副反应及安全性方面与口服铁无显著差异。 通过本病例，临床药师与医师共同学习了肿瘤相关性贫血的治疗原则，掌握了铁剂的使用方法，进一步明确静脉铁与口服铁不能同时使用，为以后的治疗积累了经验。赞赏
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