地中海贫血(地贫)是由于珠蛋白生成障碍而导致的遗传性溶血性贫血，对患儿生长发育和生活质量影响极大，需要依赖持续输血维持生命。该病危害较大，因此，对地贫的预防和规范性治疗及目标人群的管理越来越受到重视。现就地贫患者的输血、驱铁治疗、健康教育及出生干预方面的最新进展进行综述。
1 病因及基本概念
地贫又称海洋性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。由于珠蛋白基因突变或缺失等，导致一种或多种珠蛋白肽链生物合成减少或完全被抑制，珠蛋白肽链间的正常平衡异常、正常成人型Hb(HbAa2b2)合成降低的一种高度异质性的遗传性血红蛋白病，临床症状轻重不一。本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南为地贫的主要高发区。
根据肽链合成障碍的不同，一般将地贫分为β－地贫、α－地贫、δβ－地贫、δ－地贫，其中以β－地贫和α－地贫最为常见。β地贫分为重型、轻型和中间型。轻型者一般无症状或轻度贫血，多在家系调查时被筛查发现。中间型多于幼童期出现中度贫血。重型者呈慢性进行性溶血性贫血，严重威胁患儿的生命和生存质量。静止型α－地贫无症状；轻型α－地贫无症状或轻度贫血；中间型α－地贫多于幼童期出现贫血，逐渐加重；重型α地贫又称HbBarts胎儿水肿综合征，胎儿期常发生流产或死胎。
本病主要治疗手段包括规范性输血和造血干细胞移植疗法，由于发病与遗传因素有关，故遗传咨询及妊娠期产前诊断是减少此病发生的重要措施。
2 地贫患者的管理
2.1 输血及驱铁治疗的管理
输血目的在于抑制无效造血和纠正贫血，维持患者Hb接近正常水平，以预防因贫血造成的慢性血氧供应不足，减少代偿性骨髓增生，抑制骨髓过度造血，使胃肠道的铁吸收控制在最低水平，从而保证患者生长发育和生活质量接近正常水平。有研究表明，维持Hb90～g/L才能达到上述目的。
2.1.1 规范输血
静止型α－地贫患者临床无贫血表现，无需治疗。轻型α－地贫和β－地贫患者仅有轻度贫血，对生长发育、生活、工作均无明显不良影响，一般情况下无需治疗。中间型和重型地贫患者贫血较重，需要持续规范输血治疗。
(1)中间型地贫：
过去并不主张积极输血，但近年调查结果显示积极输血治疗的患者患血栓症、髓外造血、肺动脉高压、心力衰竭、胆石症和溃疡的风险显著低于不输血患者；定期输血患者生活质量和生存状况显著好于不输血患者。对于中间型地贫患者，国际地贫联盟(TIF)指南建议：
①非感染等原因导致的Hb70g/L，持续时间超过2周的患者应启动规范高量输血；
②Hb70g/L的患者当出现面部变化、发育迟缓、骨折和显著髓外造血4种并发症之一时也应启动规范高量输血。
由于同是中间型地贫的患者临床表现相差较大，当出现明显并发症后难以挽回，临床上可根据实际情况早期干预，启动规范高量输血，维持Hb90～g/L。
(2)重型β地贫：
终身依赖输血，确诊后当患儿在2周内连续2次Hb90g/L时启动规范高量输血。输血计划：研究表明维持Hb90～g/L才能基本保证患儿正常生长发育，允许正常的日常活动，抑制骨髓及髓外造血，并将铁负荷控制在最低限度。已经确诊为重型β地贫的患儿，推荐：
①Hb90g/L时启动输血计划；
②每2～5周输血1次，每次输浓缩红细胞0.5～1.0单位/10kg(我国将mL全血中提取的浓缩红细胞定义为1个单位)，每次输血时间大于3～4h；
③输血后Hb维持在90～g/L。
选择血液制品的原则：
①应选择ABO及RH(D)血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原c、E及Kell相匹配的红细胞制品；
②推荐使用去除白细胞的浓缩红细胞制品；
③对有严重过敏反应者应选择洗涤红细胞；④避免使用亲属的血液。
2.1.2 驱铁治疗
(1)铁负荷评估：
检测血清铁蛋白是反映机体铁负荷最简单实用的方法。血清铁蛋白升高提示铁负荷增加，但需排除感染、肝炎或肝损害。而血清铁蛋白降低提示铁负荷减少，同时也需排除患儿维生素C缺乏所致。建议每3～6个月动态检测1次。肝穿刺活检后通过原子吸收光谱学测定肝铁浓度(LIC)是评价机体铁负荷状况的金标准；该检测方法敏感性及特异性均高，造血干细胞移植前及年龄10岁者建议检测LIC。也有报道采用超导量子干涉设备进行肝脏铁负荷评估，MRI技术进行心脏铁负荷评估，两者均具有无创性及快速性等优点，但需标准化。
(2)开始驱铁治疗的时机和监测：
2岁以上正规高量输血地贫患者输血次数≥10～20次，或血清铁蛋白μg/L时开始驱铁治疗，驱铁治疗开始后每3个月检测血清铁蛋白1次，血清铁蛋白长期mg/L、年龄10岁以上患者每年进行1次肝脏铁或MRI心脏铁检测，当血清铁蛋白～mg/L可暂停使用铁螯合剂。不输血或较少输血的中间型地贫患者血清铁蛋白μg/L开始去铁治疗，血清铁蛋白μg/L可暂停使用铁螯合剂。不输血或较少输血的中间型地贫患者因铁蛋白不能准确反映体内铁过载状况，10岁以上以前没有监测过血清铁蛋白的患者应进行肝脏铁或MRI心脏铁检测。
(3)驱铁药物：目前临床上应用的铁螫合剂主要包括去铁胺(DFO)、去铁酮(deferiprone，DFP，L1)和地拉罗司(deferasirox，DFX，ICL)。DFO儿童标准剂量为30～40mg/(kg·d)[青春期前剂量不应超过40mg/(kg·d)，防止对骨骼生长的影响，成人剂量为50～60mg/(kg·d)，配成10%的浓度(5mL注射用水溶解mgDFO)，推荐采用输液泵持续皮下注射，每次输注时间8～12h，每周使用5～7d，如血清铁蛋白持续升高或合并严重心脏疾病或骨髓移植前，应连续24h应用DFO50～60mg/(kg·d)静脉滴注。DFO偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。建议注意检查生长发育及骨发育，定期检测视力及听力。DFO标准剂量为75mg/(kg·d)，分3次口服，每日最大剂量不超过mg/(kg·d)，适用于6岁以上的儿童(中国药品说明书)。DFO常见的不良反应为关节痛(主要是大关节)、一过性的谷丙转氨酶升高，还有胃肠道反应和锌缺乏，严重的不良反应为粒细胞减少症(1.5×/L)和粒细胞缺乏症(0.5×/L)，建议定期检测外周血常规，若出现粒细胞减少症应暂停使用，若出现粒细胞缺乏症则从此禁用。DFX的常用剂量为20mg/(kg·d)；如患儿铁负荷量高，则其剂量为30mg/(kg·d)；如患儿铁负荷量低，则其剂量为10～15mg/(kg·d)，每天服用，DFX可引起胃肠道反应、皮疹及丙氨酸氨基转移酶升高，偶有听觉减退，还可引起血肌酐升高，建议定期检查肾功能，肾功能不全时慎用。
(4)联合用药：当单药不能很好控制血清铁蛋白水平或患者使用单药不耐受时可考虑联合用药，可根据患者实际情况选择上述3种药中的2种联合用药。
3 目标人群的健康教育
健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，促使人们自觉地采纳对健康有益的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。地贫为慢性疾病，病程长、反复发作及需长期治疗等特点直接影响儿童的体格发育、情绪及认知等心理发育和社会适应能力，降低患儿的生活质量。大力宣传预防知识，积极开展地贫健康教育，最好的白癜风医院在哪里北京有那些中医治白癜风好
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