近日，市医保处调整完善后的特殊门诊政策让陈女士松了一口气。
原来，陈女士得的系统性红斑狼疮已累及到肾脏，需要进行免疫治疗。而她虽然已经享受特殊病种门诊待遇，但因免疫治疗药品费用较大，其本人负担还是较重。这次特诊门诊政策调整后，她的免疫治疗药品超过年度封顶线后仍可按规定比例报销。仅这项政策，预计全年可为陈女士减轻1.5万余元的经济负担。
据了解，去年7月我市出台特殊门诊制度，实现了特殊病种与慢性病种并行的局面，且“特殊病种”和“慢性病种”达到22类，并向基本医疗保险的所有险种全面推开。为规范医疗行为，提高医保基金使用效率，我市根据特殊门诊历年数据结合医保基金运行情况，在征询医疗机构专家意见的基础上，对特殊病种、慢性病种按险种分别设置了不同的报销限额，确保保障特殊（慢性）病种制度的可持续发展。考虑到部分病种超限额后的保障问题，我市特殊门诊政策设计之初，对一些重特大特殊病种超限后的合理医疗费用仍按规定进行保障，如恶性肿瘤、血友病等特殊病种，在超出规定额度后，放化疗费用、凝血因子Ⅷ、输血费用仍可按规定比例报销，
相关数据统计表明，该制度实施一年以来，我市慢特病种新增审批人次，同比增长43%；慢特病种医疗年度医保基金支出1.61亿元，其中，政策新覆盖人群医保基金支出余万元，很大程度上减轻了参保群众的经济负担。
当然，特殊门诊制度在一年多的实施过程中也渐渐出现其局限性的一面。“社会医疗保险坚持保基本的原则，旨在保障参保群众基本医疗需求。”市医保处负责人表示,特殊门诊制度经过一年多的运行，充分发挥了保障作用，但限额后对个别病种的高价特殊药品以及特殊治疗产生了一定影响，如再生障碍性贫血病人，疾病进展到晚期后需要定期输入血小板、红细胞等血液制品，此类制品价格高昂，容易突破病种规定限额，如医保不能报销将给病人及其家庭带来沉重的经济负担。
为改善上述情况，日前，我市出台调整完善特殊门诊制度的相关政策，其核心内容是对部分病种超出限额后的可报费用范围进行调整：
★再生障碍性贫血参保人员年度内医疗费用超出可报销基数限额后，发生的输血医疗费用按规定比例报销；
★慢性肾功能衰竭的透析治疗参保人员年度内医疗费用超出可报销基数限额后，符合卫生部血液净化SOP标准和浙江省血液净化质控标准的项目的医疗费用按规定报销；
★系统性红斑狼疮并发肾炎的参保人员年度内医疗费用超出可报销基数限额后，经三级医疗机构相关专科临床医生专家认定确需免疫抑制治疗，可向医保经办机构申请核准后，吗替麦考酚酯按规定比例报销。
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